Las venas varicosas durante el embarazoes una ectasia de los vasos venosos que surgió en el período gestacional y está patogénicamente asociada a ella. Se manifiesta por severidad, parestesia, dolor en las extremidades inferiores y genitales externos, hinchazón, espasmos musculares, lesiones cutáneas tróficas. Se diagnostica mediante examen, métodos de angioescaneo por ultrasonido. Durante el embarazo, el tratamiento generalmente se limita a la terapia de compresión con corrección del sueño y el descanso, actividad física y nutrición. Quizás el nombramiento de flebotónicos, fleboprotectores, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios. Los tratamientos quirúrgicos se suelen utilizar después del parto.
Información general
Las venas varicosas (venas varicosas) son una de las enfermedades vasculares más comunes asociadas con el período gestacional. Según estudios, hasta un 15-20% de las personas padecen patología venosa, mientras que 2/3 de ellas son mujeres, y el 60-80% de los casos de ectasia venosa han surgido por embarazo. La enfermedad generalmente se diagnostica por primera vez en pacientes jóvenes, el 75% de los cuales tienen menos de 30 años. En más de dos tercios de los casos, la clínica de varices debuta después de la semana 20 del primer embarazo. La relevancia del diagnóstico oportuno de las varices se asocia con una alta probabilidad de insuficiencia fetoplacentaria y el riesgo de complicaciones tromboembólicas fatales en ausencia de una terapia adecuada.
Razones
Teniendo en cuenta los datos estadísticos sobre la incidencia de varices durante la gestación, la mayoría de los especialistas en el campo de la obstetricia y ginecología consideran la enfermedad como una complicación del embarazo. El factor predisponente que causa la ectasia vascular en el 91% de los pacientes es una falla determinada genéticamente de la vaina de la vena media, en la que se reduce la cantidad de sustancia colágena y aumenta el contenido de polisacáridos. El desarrollo de venas varicosas en mujeres con predisposición constitucional durante el embarazo se ve facilitado por:
- Aumento del volumen de sangre circulante. El aumento en el BCC en mujeres embarazadas varía del 30-50% (cuando está embarazada de 1 niño) al 45-70% (si hay 2 o más fetos en el útero). Este mecanismo compensatorio permite asegurar un suministro sanguíneo adecuado al niño, los órganos vitales de la mujer y el sistema fetoplacentario.
- Cambios hormonales durante el embarazo. Durante la gestación, los ovarios y la placenta secretan intensamente progesterona y relaxina. Bajo la influencia de estas hormonas, las fibras musculares lisas de las venas se relajan y se produce la reconstrucción estructural del tejido conectivo. Como resultado, la pared vascular se enfrenta peor al aumento de la presión intravenosa.
- Compresión de vasos por el útero preñado. El útero en crecimiento comprime la vena cava inferior y las venas ilíacas. La salida de sangre de la pelvis y las extremidades inferiores se ve afectada, la presión intravascular aumenta, lo que provoca el estiramiento de las paredes venosas. La influencia de este factor juega un papel clave en la formación de varices después de la semana 25 de embarazo.
- Cambios en el sistema de hemostasia. A medida que se acerca el trabajo de parto, la actividad fibrinolítica de la sangre disminuye y aumenta el número de factores de coagulación. Este mecanismo de adaptación tiene como objetivo reducir el volumen de pérdida de sangre fisiológica durante el parto. Esto aumenta la probabilidad de trombosis de venas alteradas patológicamente.
Un etiofactor adicional que contribuye a la aparición de varices en las mujeres embarazadas es la disminución de la actividad física. Con un trabajo insuficiente de los músculos esqueléticos, aumenta el estancamiento de sangre en las piernas y la pelvis. La situación se agrava ante la presencia de exceso de peso corporal, en el que se produce un aumento aún mayor del volumen de sangre que circula en el lecho vascular del paciente.
Patogenia
El punto de partida en el desarrollo de las venas varicosas durante el embarazo es la interrupción de las capacidades compensatorias del aparato valvular de la red venosa. Debido al aumento del BCC y la obstrucción mecánica del flujo de salida de las extremidades inferiores, cuando se aprietan las venas principales, la sangre ejerce una mayor presión sobre la pared vascular. La falla de la fibra del tejido conectivo heredada genéticamente se ve reforzada por la relajación del músculo liso vascular bajo la acción de la progesterona. Como resultado, el lumen de la vena se expande, las válvulas dejan de cerrarse, la sangre se deposita en el sistema vascular de las extremidades inferiores. A medida que se desarrolla la enfermedad, el proceso patológico puede extenderse a los vasos del anillo vulvar, la vagina y la pelvis pequeña.
Clasificación
Los principales criterios para sistematizar las formas de las varices son la prevalencia anatómica de estasis venosa y la gravedad de la enfermedad. Este enfoque permite una selección diferenciada de regímenes de tratamiento para diferentes variantes del trastorno. Teniendo en cuenta la participación de varios órganos en el proceso, se distinguen las venas varicosas de las extremidades inferiores, las venas varicosas vulvares y las venas varicosas de los órganos pélvicos. Según la gravedad de los síntomas clínicos, se distinguen las siguientes etapas de expansión de los vasos venosos de las extremidades inferiores:
- Venas varicosas compensadas. No hay signos externos de ectasia vascular, la mujer embarazada nota fatiga de las piernas al final del día, malestar en los músculos de la pantorrilla durante el ejercicio y caminata rápida.
- Venas varicosas subcompensadas. Aparece un patrón vascular ("estrellas") en la piel. Por la noche, las piernas se hinchan, por la noche hay calambres, entumecimiento, dolor. Los moretones y los rasguños sanan más de lo habitual.
- Venas varicosas descompensadas. El paciente está constantemente preocupado por el dolor en las piernas, la hinchazón está aumentando. Las venas están marcadamente agrandadas, nudosas. La piel está hiperpigmentada. Hay signos de eccema y trastornos tróficos.
Con las venas varicosas pélvicas en mujeres embarazadas, la enfermedad también se desarrolla en etapas. En la primera etapa, el diámetro de los vasos afectados en cualquier plexo venoso de la pelvis no supera los 5, 0 mm. Con el segundo, el útero o los ovarios están involucrados en el proceso, la luz de los vasos es de 6. 0-10. 0 mm. El tercero se caracteriza por ectasia de venas mayores de 10 mm con afectación total de todos los plexos venosos pélvicos.
Síntomas de las venas varicosas
En el 80-82% de los pacientes, la enfermedad debuta con una sensación de pesadez, tensión, "zumbidos" en las piernas, que aumentan por la noche y durante el esfuerzo físico. La sintomatología de las varices aumenta gradualmente. A medida que avanza la enfermedad, se produce dolor en algunas áreas de los músculos, que primero se desarrolla al estar de pie durante mucho tiempo, realizando un trabajo físico. En los casos más graves, el dolor se vuelve constante y su intensidad puede ser tan pronunciada que la mujer embarazada experimenta dificultades para moverse de forma independiente. Hasta el 60% de los pacientes notan calambres en los músculos de la pantorrilla, hasta un 40-50% - pérdida de sensibilidad, entumecimiento de las piernas, hasta un 30% - picazón.
En la etapa subcompensada de las venas varicosas, aparecen signos externos de expansión de las venas superficiales. Primero, se forman áreas de vasos reticulares y telangiectasias ("malla" y "estrellas") en la piel. Posteriormente, el patrón venoso se vuelve distinto. Las venas se ven dilatadas, contorneadas y nodulares con el tiempo. La propagación del proceso de ectasia a los vasos profundos se evidencia por la aparición de edema en las articulaciones del tobillo y la parte inferior de las piernas. Con la descompensación de las venas varicosas, la piel de las piernas se ve hiperpigmentada y se desarrolla un eccema. Si la patología surgió mucho antes del embarazo, es posible la distrofia del tejido graso subcutáneo, las úlceras tróficas.
En el 4% de los pacientes, la enfermedad afecta las venas de la vulva, la vagina y la pelvis pequeña. Con las venas varicosas vulvares y vaginales, se observan molestias, distensión, pesadez, picazón en el área de los genitales externos. Puede haber hinchazón del perineo y los labios, sangrado por contacto de la vagina después de tener relaciones sexuales. El síndrome de plétora pélvica se manifiesta por tirones o dolores dolorosos en la parte inferior del abdomen, que se irradian a la parte inferior de la espalda, el sacro, la ingle y los genitales externos. La dispareunia (dolor durante el coito) es característica. En casos graves, se detectan trastornos disúricos.
Complicaciones
En ausencia de un tratamiento adecuado, las venas varicosas en mujeres embarazadas pueden complicarse por el desarrollo de úlceras tróficas, erisipela, tromboflebitis, trombosis de las venas superficiales y profundas, tromboembolismo de la arteria pulmonar y otros grandes vasos durante el trabajo de parto. En el 40-45% de los casos, la insuficiencia placentaria ocurre con hipoxia fetal aguda y crónica. En el 25% de los pacientes, se observan anomalías del trabajo de parto (debilidad de las fuerzas laborales, descoordinación de la actividad contráctil del miometrio). Con las venas varicosas vaginales, es posible un curso traumático masivo del período posparto. Casi un tercio de las mujeres en trabajo de parto tienen defectos en la separación de la placenta y secreción de la placenta. Las consecuencias a largo plazo de las venas varicosas que surgen durante el embarazo son hemorroides, insuficiencia venosa crónica incapacitante y dolor pélvico.
Diagnóstico
Con la aparición de signos cutáneos característicos, el diagnóstico de varices durante el embarazo no suele presentar ninguna dificultad. Las tareas de la etapa diagnóstica son determinar la etapa y localización de la ectasia venosa, para excluir otras causas que puedan causar estancamiento en la vasculatura de las extremidades inferiores. Los métodos de encuesta más informativos son:
- Inspección de la silla. El estudio revela cambios característicos en los vasos venosos en la región vulvar y en la parte interna de los muslos: ectasia, tortuosidad, nudosidad. Es posible la hinchazón de los labios y el perineo. Cuando se mira en los espejos, la mucosa vaginal se ve hipertrofiada, cianótica. Las bóvedas vaginales con palpación bimanual se suavizan, a menudo dolorosas.
- USDG del sistema venoso. Durante la ecografía, se evalúan la forma y el diámetro de los vasos, su longitud, posición anatómica y el estado de la pared. El método permite determinar las zonas de ramificación, la consistencia del aparato valvular, la permeabilidad de las venas, la presencia y dirección del reflujo. Puede escanear tanto los vasos de las extremidades inferiores como la vena cava inferior (ecografía VCI).
- Escaneo dúplex de los vasos de las piernas. La ventaja del método no invasivo, que combina los estudios tradicionales de ultrasonido y Doppler, es no solo obtener información detallada sobre los parámetros del flujo sanguíneo, sino también la visualización de la red venosa. La angioescaneado dúplex se utiliza para una evaluación completa del estado de los vasos superficiales, perforantes y profundos.
Los métodos de radiodiagnóstico (varicografía, ovariocografía selectiva, flebografía ascendente de las extremidades, flebografía pélvica, venografía por TC, fleboescintigrafía, etc. ) se utilizan de forma limitada durante el embarazo debido a los posibles efectos negativos en el feto. En casos difíciles, con sospecha de venas varicosas pélvicas, la laparoscopia diagnóstica se realiza con precaución. El diagnóstico diferencial de las venas varicosas de las piernas se realiza con hidropesía de mujeres embarazadas, insuficiencia cardíaca, linfedema, trombosis aguda del sistema venoso. Las venas varicosas de la pelvis pequeña deben diferenciarse de la endometriosis genital, patología inflamatoria crónica de los órganos pélvicos, miomas uterinos submucosos y subserosos, quistes y otros tumores ováricos. Además de la observación de un obstetra-ginecólogo, se recomienda al paciente que consulte a un flebólogo, cardiólogo y oncólogo.
Tratamiento de las venas varicosas durante el embarazo
Los principales objetivos del tratamiento de las varices en mujeres embarazadas son detener la progresión del trastorno, mitigar la gravedad del cuadro clínico y prevenir posibles complicaciones tromboembólicas. Los métodos no farmacológicos se consideran preferibles, si es necesario complementados con farmacoterapia en períodos seguros del embarazo:
- Terapia de compresión. Se recomienda que una mujer con un diagnóstico confirmado de varices lo use todos los días durante el embarazo, use vendas elásticas, medias de compresión especiales o medias de clase de compresión 1-2 durante el parto y el período posparto. El tratamiento de compresión al reducir mecánicamente el diámetro de las venas superficiales acelera el flujo sanguíneo, reduce la hinchazón y la congestión.
- Flebotónicos y fleboprotectores a base de hierbas. El efecto del uso de medicamentos de este grupo se asocia con un aumento en el tono de la pared venosa, una disminución de su permeabilidad, una mejora en la microcirculación, propiedades reológicas de la sangre y el flujo linfático. La ventaja de la mayoría de los bioflavonoides es que pueden usarse durante el embarazo y la lactancia. Los medicamentos flebotónicos se prescriben tanto en forma de tableta como externamente.
- Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios. En presencia de signos que indiquen una tendencia a un aumento de la coagulación y la amenaza de desarrollar CID, los fármacos con actividad antitrombótica se utilizan con precaución. Para mejorar la reología sanguínea y la microcirculación vascular, se muestran agentes farmacéuticos que previenen la agregación plaquetaria y tienen un efecto angioprotector.
A las mujeres embarazadas con varices se les recomiendan complejos especiales de ejercicios de fisioterapia, masaje de drenaje linfático, caminata dosificada, ducha de contraste ascendente diaria. La corrección de la dieta implica el consumo de alimentos ricos en fibra y grasas vegetales. La escleroterapia por inyección, la miniflebectomía, la crossectomía, la coagulación con láser endovascular y otros métodos quirúrgicos de tratamiento se utilizan en casos excepcionales con formas graves de la enfermedad, síndrome de dolor intenso y presencia de complicaciones. La mayoría de las veces, la corrección quirúrgica se realiza al final del período de lactancia.
Tácticas de entrega
El método preferido de parto para las venas varicosas es el parto natural, al comienzo del cual se aplican vendajes elásticos o prendas de compresión en las extremidades inferiores de la mujer en trabajo de parto. Las pacientes con varices vulvar-vaginales requieren un mantenimiento especialmente cuidadoso del período persistente con la realización de una perineotomía protectora, según indicaciones. Cuando las venas extasiadas se rompen, los vasos dañados se ligan cuidadosamente con suturas repetidas del conglomerado de ganglios. Se recomienda la cesárea en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas y venas varicosas vulvares graves.
Previsión y prevención
Con detección oportuna y terapia adecuada, el pronóstico es favorable. Con fines profilácticos, se recomienda dormir lo suficiente por la noche y descansar periódicamente durante el día en posición supina con las piernas apoyadas sobre una superficie firme en un ángulo de 30 °. Las mujeres embarazadas con una carga hereditaria deben negarse a usar zapatos con tacones de más de 5 cm, limitar la duración de estar sentadas o de pie y controlar el aumento de peso.
Para prevenir las varices, caminar todos los días, reducir la ingesta de sal, tomar preparados vitamínicos que fortalezcan la pared vascular son efectivos. Las pacientes con varices que están planeando un embarazo, según las indicaciones, se someten a intervenciones quirúrgicas para corregir la enfermedad.